童俊-边缘性人格障碍（边缘性综合征）
1、概念:
边缘性人格障碍在精神疾病诊断中是一个新的疾病类型。今天，这种障碍引起了人们越来越多的注意。它在发达国家的认识过程也是近三十年来的事情，在中国的历史更为短暂。这类人格障碍以愤怒、乖僻和自我毁灭性的行为以及严重的人际关系障碍为临床特征。（自我毁灭性行为包括性乱、药物和毒品依赖、性倒错、自杀和自残等行为。）
研究者们相信，这类综合征在我们当今的社会会呈上升趋势。有些研究者甚至认为这种障碍是“我们不稳固社会的一种象征”。
在病因学方面，边缘性人格障碍被大多数学者接受的观念是生命的第一年心理发育的阻滞。至今为止，最大量的在病因学上的理论建树和治疗方法是基于精神分析师们对这类病人的临床观察和治疗经验。因而, 目前在国内外精神病学和临床心理学界，对边缘性人格障碍的认识是遵循的心理动力学的观点。
（1）一般的认识：
最早的精神病学文献报道，边缘状态是指患者行为在正常和疯狂之间。
克雷丕林(krapelin) 称这种“心理病理状态”是在病理状态和古怪人格的边缘。
弗洛伊德（Freud）将神经症区分为移情性神经症和自恋性神经症。前者适合分析治疗，后者因缺乏对人的移情关系故不能被分析。
但后来发现一大批的处于边缘状态的病人，他们似乎也处于可被分析的边缘。所以称这些为边缘的案例。
在精神分析的文献中可见这样的描述：
边缘状态一方面是处于精神病与神经症之间，另一方面是在正常心理和心理病理之间。Knight强调这类型病人常常过渡地显现一些神经症的症状。这些神经症的症状表现出一种表面“不再继续恶化”的现象。遮掩一些严重的退行和脆弱的自我功能。比如现实计划维持客体关系，抵制原始的冲动。
最早的“边缘”概念与精神分裂症有关。
在文献中可以见到诸如： 隐性精神分裂症可变的精神分裂症假性神经症性精神分裂症或前精神分裂症这样一些混乱的概念直到DSM—Ⅲ试行方案中才将其与边缘状态这个概念区分开。
在DSM—Ⅲ中将边缘性精神分裂症命名为“分裂样人格障碍”。
最终在DSM中将边缘性人格障碍单独列出的是两位著名的人物：肯伯格（Kernberg）和Millon。他们都认为这是种严重的人格组织障碍。
Kernberg坚持传统精神分析的观点。认为边缘性人格障碍的病理是在神经症和精神病之间；
Millon认为边缘性人格障碍是属于最严重的人格障碍的范畴。
（2）边缘的含义：
精神病与神经症之间；心理病理与正常之间
2、诊断标准：
一种弥散的不稳定的人际关系模式，以及不稳定的自我印象和情感反应。开始于成年前期的显著的冲动行为并延续至今，且符合下列五条或以上。
（1）极度地努力避免真实的或想象中的被抛弃。注：不包括第五项的自杀或自残行为。注：不包括第5项的自杀或自残行为。
（2）不稳定的、激烈的人际关系模式，具有极度理想化和极度贬低对方，在两者间摇摆的特征。
（3）认同混乱：显著和持久的不稳定的自我印象和自我感受。
（4）至少有两个方面的潜在的自我损伤冲动。（比如：乱花费、性乱、药物滥用、暴食、飞车等）。注：不包括第五项的自杀或自残行为。
（5）重复的自杀行为、自杀姿态、自杀恐吓或自残行为。
（6）由于显著的心境不稳导致的情感不稳定。（如：激烈的持续的烦躁不安、易怒或常常持续数小时，很少超过几天的焦虑。
（7）慢性的虚无情感。
（8）强烈的另人生厌的愤怒或难以控制的愤怒情绪。（例如：时常发脾气、持续的愤怒、经常的肉体攻击。）
（9）短暂的、与应激相关的偏执意念或严重的分离症状。
3、主要病因：
这种人格障碍的病因不太明确。临床研究发现边缘性人格障碍的病人被广泛见于有童年的性、躯体、或情感的虐待。
如果虐待发生过的话，我们常常可以看到诸如分离、分裂、压抑、心境不稳定、认同障碍以及一些其他的症状。
另外反复无常的父母，比如忽视儿童或贫乏的情感表达也可能是病因的一部分。有些病人来自于混乱或破裂的家庭。父母的一方或双方有精神类疾病或药物滥用、生活的放纵也可带来不成熟的应对方式。
另一病因：基因。有些研究者认为基因的问题导致焦虑和情绪的不稳定。基因可以帮助解释为什么生长在相同环境中的人有的患这种障碍，有的不患。
4、流行病学：
边缘性人格障碍相当普遍，在人群中流行大约2—4﹪，被诊断了的人格障碍中占1∕3或1∕3强。这种人格障碍在住院的精神病人中也非常常见，大约20﹪的住院病人符合边缘性人格障碍的诊断。边缘性人格障碍被认为在女性中比男性中更多见。
这种人格障碍特征地常见于年轻的成人。许多分裂性的行为特征可在中年期减少。
尽管认同混乱和喜怒无常在青少年期常见，但边缘性人格障碍的其他特征多见于青春后期。
5、临床表现：
表现为期待亲密的人际关系，但时常对这种人际关系的些许变化表现敏感。这类患者趋向于对人际冲突表现出戏剧性的情感反应以及冲动性的自我毁坏。
他们常常伴有心境障碍诸如抑郁症的诊断。但他们有个特点，心境反应对外在事件特别活跃，一天中情绪常常在狂怒、绝望、焦虑之间转换。多种自杀姿态和自残行为是边缘性人格障碍的常见症状。这样的行为多见于亲密人际关系的破裂后。当自杀姿态再现时，趋向于毁灭性。将近10﹪的病人会自杀成功。
这类病人常常给自己和自己周围的环境以格外负性的评价。病人也呈现出非常广泛的负性症状。如严重的抑郁和焦虑、精神病的特征、偏执观念或身心症状。临床症状可能比文献资料对这类人格障碍的描述更加丰富。也可见性乱和药物依赖、吸毒行为。
6、心理动力学对边缘性人格组织、结构的理解：
肯伯格认为下列原始的病理性防御机制常见于此类病人。
分裂（splitting）:
分裂是一种合成或整合功能的失败。正常状况下，人们有种能力将正性和负性体验以及对己对人的观念整合在一起的能力。分裂则是这种能力的缺失。
在个体早期的心理发展中，婴儿逐渐学会认识母亲是不同于自己的个体（客体）。母亲这个形象既能满足婴儿的需要，但有时也不能恰到好处地满足他。婴幼儿这个时期的心理发育是将坏的（不能满足自己的那部分）从好的中分离。即满足自己时是好的，不满足时则是坏的。这时他们看事物也是如此，不是好就是坏，不是白就是黑。事实上，生活是好与坏，正性与负性的混合物。
如果这种原始的防御在后来的生活中过度使用,必致相当严重的自我发展的问题，并影响心理的健康发展。
临床常见表现为：对自我的认同以及对他人他物的感受趋向于快速地变化，因而人际关系也不稳定。这是一种缺乏整个能力的表现，这种缺乏导致个体仅仅只能片面地认识自己、他人和世界。正常心理的发展过程中，个体的自我认同感和对他人感受基于能将任何人格的特征整合在一起。
原始的理想化（Primitive idenlization）
原始理想化是分裂（splitting）的派生。是一种防御。具有这种防御的个体趋向于将某些客体（通常是治疗师、新的情人或新朋友）看成是完美无缺的。有时这种原始理想化也被患者用来替代自我既糟糕透顶又危险的自我印象。
原始理想化来自于满足最基本需要的动机。
比如：我需要他人（理想化）才能生存。这种理想化的客体能帮助对世界上坏的客体，反抗来自外在世界的危险。能作为一个全能认同的替代品，患者利用原始理想化来直接满足自恋的需要。
投射性认同（Projective identification）
投射性认同是一种低层次、较原始的防御机制。它有如下的特征：
投射：将自己的想法和欲望潜意识地放在他人身上。
（1）一种趋向, 当他们体验、投射他人的某些欲望和想法时，几乎同时，他们自己也有了这种欲望和想法带来的冲动。
（2）自己想象和投射他人不利于或伤害自己时，随之伴随着相应的恐惧。
（3）自己觉得对方随时会给自己以危险，因而需要去控制对方。
这种防御常常是患者将坏的自我和客体印象具体化，它导致面临一个危险性的、报复性的客体的感受，因而导致患者先发制人的感受。
否认自我状态:
这是自我的两种状态——好和坏的相互否认。这种否认增强了分裂。患者也许在认知上能知晓自己完全相反的两种感觉、思想和情感，但这种知晓无情感反应。这种知晓肤浅到不能帮助自己客观地对待与之交往的他人。
正如肯伯格所言：“这类病人能知晓他们对待自己和他人在感觉、思想和情感上有完全相反的两种观念。但是，这种认知与情感毫无关联，因而，这种认知不能影响或不能帮助这类病人的现实的感受。”
这就是说，他们即使认知到自己不能将正性、负性的体验或好和坏整合，但他们的情感仍被这种矛盾观念所左右。
全能的自我与贬低的他人:
这也和分裂相关。全能的、无所不能的自我与贬低的他人。（好与坏）
在一种不安全和严厉的自我贬低的状况下，这类病人常常体验无所不能和全能感。用这种防御代替自我贬低的形象。
患者贬低的他人常常是患者认为对自己有害、并有威胁的人。他用这种贬低来防御和控制这个危险的人有可能对自己导致的伤害。
肯伯格认为贬低的这类人常常是患者过去生命中重要人物的象征（比如父母）。这种贬低对患者超我和整合功能的发展有着十分有害的影响。这是因为个体对内化了的客体关系的贬低影响了健康的自我认同。
7、与精分症及情感性障碍的区别：
边缘性人格障碍也可伴有精神病症状、人格解体、偏执性的投射和较差的现实检验。
这些也同时是精分症的常见症状。
但边缘性人格障碍有较稳固的自我界限，一般来说有较好的现实检验。现实检验的障碍一般出现在当自恋型的投射产生时。
边缘性人格障碍对抗精神病药和抗躁狂剂无效。
精分症有基因的问题。边缘性人格障碍至今未发现有基因方面问题的报道。
边缘性人格障碍与自恋性人格障碍均有冲动性的付诸行动。因而也需要与脑损伤、癫痫等鉴别。
8、治疗：
药物治疗：
当边缘性人格障碍患者有自杀和自残以及冲动行为时，常常需要住院治疗。目前，尚无单一的特效药物。药物多是对症治疗。如针对冲动、焦虑、抑郁以及精神病症状的治疗。药物治疗的效果是有限的。
常用Lithium和抗惊厥剂治疗心慌障碍和冲动行为。
SSRIS抗抑郁，且常常被选择减少过量服药的风险。
Alprazolam在一些病人中被报告有恶化愤怒情绪和加重失控行为的作用。
社会支持系统：
集体治疗被作为一种有效的治疗方法。焦点集中于面对患者的人际冲突。在这种集体治疗中，病人可学习人际交流的方法，并观察他人的交往，并可集中讨论一些问题。家庭治疗也是有益的。但家庭治疗的目的是逐渐帮助病人建立自主感，逐渐学会独立。
心理治疗：
对这类患者的个别心理治疗必定是长程的，而且治疗相当困难。病人会对治疗师投入较多情感，且有强烈的反应。一个坚固的治疗联盟是任何治疗形式成功的基础。
早期：支持性治疗是必须的。这有助于建立治疗联盟。随之将治疗分成不同的阶段，自杀姿态或自残行为常常是首先要应对的问题。随后针对的是恐惧、不信任感以及提高生活质量。帮助病人认识他们自我毁灭的模式并认识这种模式的来源。帮助他们提高特殊的行为技能诸如情感规则、自我管理。随着治疗的深入，病人也应该去探索他们死板的、分离的、好的对抗坏的、对他人和自己的观念。认知自己和其他人的动机要比他们认识到的更复杂。
不是单纯地用好坏来划分。以及认识他们的对他人不可信赖的敏感，这种不信任常常导致他们人际关系的困难。
在治疗中，下述策略必须遵循：
（1）选择一个居先的主题，包括紧急状况或通常状况。
（2）保持治疗的支持性框架，限定设置和限制症状的继发性获益。
（3）保持技术上的中立性和限制见诸行动。
（4）在解释歪曲真实的幻想前，以治疗师与病人在交流中通常共享的真实中进行干预。
（5）分析移情中的正负面以避免仅看到移情中的第一面（正或负）。
（6）系统地分析进入移情中的原始防御。（这个策略增强了自我，单在短程治疗中要加以限制，因病人难以在短时期内收回他或她正在投射的内容）
（7）始终保持对反移情的清醒并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。
即便这类病人有很强的治疗动机，其治疗仍存在着很大的问题，病人对问题的理解、内省力及现实的耐受能力方面的障碍均导致甚微的治疗效果。开始可以考虑住院治疗（3个月），长程高频的门诊治疗（每周2-3次，一年以上）并无很大收效，Hoffmann的研究表明：低频的长程动力性治疗是最佳的治疗方式（每周不超过1个小时），可以在较长的时间内辅以神经镇静剂。
（作者：童俊）
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