知情同意书

心理咨询与治疗是个过程，通常不是一次就能完成。在这个过程中，受过专业训练的心理师，致力于与我建立良好的咨询关系，协助我认识自己、接纳自己、欣赏自己，以解决心理困扰，所提供的是一项有限的服务，而不是无所不能。我所接受的专业心理咨询为每周_____次，每次__分钟，收费标准为___________元，超过50分钟将按延长时间长度收取相应费用。心理评估收费_____________________元。心理评估结果报告收费________________________元。简短的职业服务或者其他形式的服务，电话咨询按每10分钟收费，收费标准为________________元，短信、信件及电子邮件按来信字数每千字________________元，不满千字按千字收费。咨询费用可能不定期调整，调整时会事先提醒我。

 全部费用应在进行咨询之前支付。未按时支付费用将导致专业服务终止。因为只有通过事先安排才能得到咨询服务，因此预约咨询必须提前24小时确认，并在这之前支付相应咨询费用，所以在预约时间24小时内取消预约均将按全额收取费用，48小时内将半额收费，48小时以上将不收费。迟到、早退、未取消也未来访亦按全额收费。

 在郑州康馨心理咨询中心的治疗将可能讨论使我感到痛苦的事件、心理、情绪问题和家庭成员关系问题。但是我也知道讨论的目的是为了帮助我个人的心理成长或家庭成员之间的关系。

 我知道不得在咨询时间以外与心理师发生联系，如因危机事件必须联系的须通过咨询助理协商后解决。心理师负责咨询室以内的事情，来访者在咨询室以外发生的事情有来访者承担相应的责任。如来访者在治疗室以外发生自伤、自杀、伤人、参与民事、刑事案件所造成的一切后果有来访者自己承担

 我知道有义务在咨询中提供自己的童年经历、心路历程。提供自己既往真实病史、治疗经历、既往诊断、治疗方法，使用药物情况、家族史，婚姻状况、宗教信仰。有自杀企图或患中度以上的抑郁症、化学物质成瘾等特殊来访者还须提供父母、配偶、成年子女的真实姓名、真实联系方式作为紧急联系人。按时完成心理咨询师安排的各种专业训练和工作。

 咨询费用的收取是以咨询时间买断制，即您开始之前已缴纳所有相应的费用。心理咨询服务开始后，来访者须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如来访者不认真完成心理师所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由来访者负责；如由于心理师的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由心理师负责。

 除非我有自杀或伤害他人的企图郑州康馨心理咨询中心将严格遵守保密原则，未经本人同意不会将我的任何资料外泄。

 在咨询途中来访者和心理师，可以通过a、双方协商，b、心理师提出或转介，c、来访者提出的方式停止三种方式终止协议，但须向另一方提前72小时通知并有合理的原因才可以终止协议。所余费用需在最后一次咨询后三个月内结清，超时不予办理。

 我已阅读并理解上述内容，自愿接受服务，同意签署并严格遵守咨询守则的规定规定，负责自动退出。

来访者签名：__________________    监护人签名：__________________

联系方式：  __________________

日期：      年        月       日

家庭治疗知情同意书

心理咨询与治疗是个过程，通常不是一次就能完成。在这个过程中，受过专业训练的心理师，致力于与来访者建立良好的咨询关系，协助来访者认识自己、接纳自己、欣赏自己，以解决心理困扰，所提供的是一项有限的服务，而不是无所不能。

来访者所接受的专业心理咨询收费标准为每周_______次每次咨询时间75分钟，收费标准___________元，超过75分钟将按延长时间长度收取相应费用。心理评估收费_____________________元。心理评估结果报告收费________________________元。简短的职业服务或者其他形式的服务，电话咨询按每10分钟收费，收费标准为________________元，短信、信件及电子邮件按来信字数每千字________________元，不满千字按千字收费。咨询费用可能不定期调整，调整时会事先提醒来访者。咨询每疗程为_______次，费用需一次性缴纳，总金额为_______元。下一疗程费用需提前5次缴纳。

全部费用应在进行咨询之前支付。未按时支付费用将导致专业服务终止。因为只有通过事先安排才能得到咨询服务，因此预约咨询必须提前24小时确认，并在这之前支付相应咨询费用，所以在预约时间24小时内取消预约均将按全额收取费用，48小时内将半额收费，48小时以上将不收费。迟到、早退、未取消也未来访亦按全额收费。

关于来访者：

1、                 在郑州康馨心理咨询中心的治疗将可能讨论使来访者感到痛苦的事件、心理、情绪问题和家庭成员关系问题。但是来访者也知道讨论的目的是为了帮助我个人的心理成长或家庭成员之间的关系。

2、                 心理咨询和治疗是一个过程，它的效果是波浪式上升的，在治疗的过程中可能出现无效甚至是倒退的情况。

3、                 家庭治疗的过程包括心理咨询室的工作、自我训练和家庭互动的重构，因此效果是由心理师、来访者及监护人共同努力产生的，任何一方的不努力和违背治疗的规律都会导致治疗的失效。

4、                 来访者知道不得在咨询时间以外与心理师发生联系，如因危机事件必须联系的须通过咨询助理协商后解决。如确需与心理师联系可临时增加咨询，如来放不便可使用网络视频、电话或电子邮件的形式。

5、                 出于对治疗效果的考虑，来访者不能任意更改时间，通常每10次最多可以更改1次。

6、                 心理师负责咨询室以内的事情，来访者在咨询室以外发生的事情有来访者承担相应的责任。如来访者在治疗室以外发生自伤、自杀、伤人、参与民事、刑事案件所造成的一切后果有来访者自己承担。

7、                 来访者知道有义务在咨询中提供自己的童年经历、心路历程。提供自己既往真实病史、治疗经历、既往诊断、治疗方法，使用药物情况、家族史，婚姻状况、宗教信仰。有自杀企图或患中度以上的抑郁症、化学物质成瘾等特殊来访者还须提供父母、配偶、成年子女的真实姓名、真实联系方式作为紧急联系人。按时完成心理咨询师安排的各种专业训练和工作。

8、                 来访者在治疗中真实表达对治疗及心理师的感觉才能产生良好的治疗效果。

9、                 咨询费用的收取实行咨询时间买断制，即来访者开始之前已缴纳所有相应的费用。心理咨询服务开始后，来访者须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如来访者不认真完成心理师所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由来访者负责；如由于心理师的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由心理师负责。

10、             除非来访者有自杀或伤害他人的企图郑州康馨心理咨询中心将严格遵守保密原则，未经本人同意不会将来访者的任何资料外泄。

关于监护人：

除来访者本人家庭成员亦须遵守与心理师的以下约定：

1、  除经心理师及来访者同意外不得打听心理治疗的内容、形式。

2、  按心理治疗约定的互动模式与来访者互动，否则将破坏治疗导致治疗无效。

3、  在治疗中须由来访者直接表达意愿而不是由父母或其他家庭成员转达，否则将影响治疗效果。

在咨询途中来访者和心理师，可以通过a、双方协商，b、心理师提出或转介，c、来访者提出的方式停止三种方式终止协议，但须向另一方提前72小时通知并有合理的原因才可以终止协议。所余费用需在最后一次咨询后三个月内结清，超时不予办理。

我已阅读并理解上述内容，自愿接受服务，同意签署并严格遵守咨询守则的规定规定，负责自动退出。

来访者签名：__________________    监护人签名：__________________

联系方式：  __________________

日期：      年        月       日

婚姻治疗知情同意书

心理咨询与治疗是个过程，通常不是一次就能完成。在这个过程中，受过专业训练的心理师，致力于与来访者建立良好的咨询关系，协助来访者认识自己、接纳自己、欣赏自己，以解决心理困扰，所提供的是一项有限的服务，而不是无所不能。

来访者所接受的专业心理咨询为每周______次，每次咨询时间75分钟，收费标准___________元，超过75分钟将按延长时间长度收取相应费用。心理评估收费_____________________元。心理评估结果报告收费________________________元。简短的职业服务或者其他形式的服务，电话咨询按每10分钟收费，收费标准为________________元，短信、信件及电子邮件按来信字数每千字________________元，不满千字按千字收费。咨询费用可能不定期调整，调整时会事先提醒来访者。咨询每疗程为_______次，费用需一次性缴纳，总金额为_______元。下一疗程费用需提前5次缴纳。

全部费用应在进行咨询之前支付。未按时支付费用将导致专业服务终止。因为只有通过事先安排才能得到咨询服务，因此预约咨询必须提前24小时确认，并在这之前支付相应咨询费用，所以在预约时间24小时内取消预约均将按全额收取费用，48小时内将半额收费，48小时以上将不收费。迟到、早退、未取消也未来访亦按全额收费。

1、                 在郑州康馨心理咨询中心的治疗将可能讨论使来访者感到痛苦的事件、心理、情绪问题和家庭成员关系问题。但是来访者也知道讨论的目的是为了帮助我个人的心理成长或家庭成员之间的关系。

2、                 心理咨询和治疗是一个过程，它的效果是波浪式上升的，在治疗的过程中可能出现无效甚至是倒退的情况。

3、                 家庭治疗的过程包括心理咨询室的工作、自我训练和家庭互动的重构，因此效果是由心理师、来访者及监护人共同努力产生的，任何一方的不努力和违背治疗的规律都会导致治疗的失效。

4、                 来访者知道不得在咨询时间以外与心理师发生联系，如因危机事件必须联系的须通过咨询助理协商后解决。如确需与心理师联系可临时增加咨询，如来放不便可使用网络视频、电话或电子邮件的形式。

5、                 出于对治疗效果的考虑，来访者不能任意更改时间，通常每10次最多可以更改1次。

6、                 心理师负责咨询室以内的事情，来访者在咨询室以外发生的事情有来访者承担相应的责任。如来访者在治疗室以外发生自伤、自杀、伤人、参与民事、刑事案件所造成的一切后果有来访者自己承担。

7、                 来访者知道有义务在咨询中提供自己的童年经历、心路历程。提供自己既往真实病史、治疗经历、既往诊断、治疗方法，使用药物情况、家族史，婚姻状况、宗教信仰。有自杀企图或患中度以上的抑郁症、化学物质成瘾等特殊来访者还须提供父母、配偶、成年子女的真实姓名、真实联系方式作为紧急联系人。按时完成心理咨询师安排的各种专业训练和工作。

8、                 来访者在治疗中真实表达对治疗及心理师的感觉才能产生良好的治疗效果。

9、                 咨询费用的收取实行咨询时间买断制，即来访者开始之前已缴纳所有相应的费用。心理咨询服务开始后，来访者须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如来访者不认真完成心理师所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由来访者负责；如由于心理师的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由心理师负责。

10、             除非来访者有自杀或伤害他人的企图郑州康馨心理咨询中心将严格遵守保密原则，未经本人同意不会将来访者的任何资料外泄。

在咨询途中来访者和心理师，可以通过a、双方协商，b、心理师提出或转介，c、来访者提出的方式停止三种方式终止协议，但须向另一方提前72小时通知并有合理的原因才可以终止协议。所余费用需在最后一次咨询后三个月内结清，超时不予办理。

我已阅读并理解上述内容，自愿接受服务，同意签署并严格遵守咨询守则的规定规定，负责自动退出。

来访者（丈夫）签名：__________________    来访者（妻子）签名：__________________

联系方式：  __________________

日期：      年        月       日

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